Hace
aproximadamente dos años, el grupo de seguridad de la UCI del Hospital de
Jerez, realizó un AMFE (Análisis Modal de Fallos y Errores) sobre el proceso de
aislamiento hospitalario de pacientes críticos ingresados en UCI.
Este
análisis se llevó a cabo coincidiendo con un aumento de incidencia de pacientes
ingresados contaminados o infectados con microorganismos multiresistentes que
eran trasladados de otros hospitales. A esto se le unía la pandemia de
pacientes con la gripe A de un tiempo antes, de la que habíamos tenido varios
pacientes críticos ingresados por esa patología.
El
AMFE identificó distintos fallos en las 7 fases que se describieron (prescripción del aislamiento, señalización del aislamiento
en la habitación, preparación del material, medidas de aislamiento para el
personal sanitario, medidas de aislamiento para familiares, entrada y salida de
material sanitario y traslado del paciente a otras áreas del hospital), para
los que se planificaron 6 medidas de mejora: actualizar protocolos, programas
de formación para profesionales, medidas de supervisión, cambio de cartelería,
listas de verificación, información adecuada a familiares.
Al año se reevaluaron los fallos de las distintas fases
tras la aplicación de las medidas de mejora y se comprobó que había una
disminución del riesgo en todos los fallos identificados. De esta forma, el
AMFE es una herramienta que nos ha permitido aumentar la seguridad de pacientes
en el aislamiento de pacientes ingresados en UCI, contribuyendo a evitar
errores y establecer medidas de mejora eficaces en la prevención de riesgos.
